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學 院

專 業(yè)

班 級

申請原因：

                         學生（簽名）：

                                          年   月   日                                                    

班主任或輔導(dǎo)員意見：（要求班主任或輔導(dǎo)員和學生監(jiān)護人聯(lián)系，并記錄聯(lián)系信息）

簽字：              

年   月   日

學院領(lǐng)導(dǎo)意見（院長或書記）：

簽字：             （公章）

                     年   月   日

學工部分管領(lǐng)導(dǎo)意見：

簽字：             

 年   月   日

學工部部長意見：

簽字：              （公章）

                     年   月   日

教務(wù)處分管領(lǐng)導(dǎo)意見：

簽字：              

年   月   日

教務(wù)處處長意見：

簽字：              （公章）

年   月   日

分管校領(lǐng)導(dǎo)意見：

簽字：                   

年   月   日

備注