姓  名

政治面貌

聯(lián)系

電話

工作單位

職務(wù)

申請出國(境)的事由、目的地及時間

本人申請   年  月   日—    月  日期間赴     旅游（學(xué)習(xí)），一切費用自理。

申請人：

年   月    日

家

庭

主

要

成

員

姓  名

與申請人  關(guān)系

政治

面貌

現(xiàn)工作單位及職務(wù)

組織部

意見

                （蓋章）

            簽名：             年     月     日

校領(lǐng)導(dǎo)

意見

同意       同志辦理因私出國(境)手續(xù)和本次因私

赴         旅游     天(  月   日—  月   日期間)，費用自理。在國（境）外不得參加任何形式公務(wù)活動。請歸國（境）后5日內(nèi)將所持因私證照交回組織部統(tǒng)一保管，嚴(yán)禁個人私自存留。

             簽名：              年     月     日

校紀(jì)委、

監(jiān)察處

意見

                  （蓋章）

            簽名：             年     月     日

備注